Penanganan Terkini Anemia hemolitik autoimun (AHA)

  • Anemia hemolitik autoimun (AHA) adalah anemia hemolitik yang ditandai adanya autoantibodi terhadap sel darah merah autolog yang ditandai dengan pemeriksaan DAT/tes Coombs yang positif. Penyebab pasti belum diketahui. 

    Pada umumnya 80% kasus tergolong warm-reactive antibodies terhadap IgG. Golongan cold agglutinins mempunyai autoantibody terhadap IgM, dan cold hemolysins terhadap IgG. Autoantibodi akan terikat pada sel darah merah. Pada saat sel darah merah dilapisi oleh antibodi, maka akan difagositosis oleh makrofag dan memicu terjadinya eritrofagositosis yang dapat berlangsung intravaskular maupun ekstravaskular. 

    • Direct antiglobulin test (DAT)
    • Diagnosis untuk anemia hemolitik autoimun membutuhkan adanya immunoglobulin dan/atau komplemen yang terikat pada sel darah merah. Hasil yang positif menandakan bahwa sel darah merah terlapisi oleh Ig G atau komplemen terutama C3. Hasil positif lemah juga dapat ditemukan tanpa adanya tanda hemolisis. 
    • Pada 34 % kasus positif pada pasien AIDS dengan/atau tanpa tanda hemolisis. Hasil negatif ditemukan pada 2-5 % kasus karena jumlah globulin pada permukaan sangat sedikit sehingga tidak terdeteksi. Metode lama (tube method) hanya dapat mendeteksi sampai 150- 200 molekul IgG/sel, sedangkan dengan metode terbaru sedikitnya 8 IgG molekul/ sel akan menimbulkan aglutinasi sebanyak 5 %. 

    DIAGNOSIS BANDING

    • Penyakit autoimun lain seperti sferositosis herediter (hereditary spherocytosis/ HS), Zieve syndrome, sepsis karena klostridium, anemia hemolitik yang mengawali penyakit Wilson.

    • Jika pasien mengalami hemolisis minimal, hematokrit stabil, dengan DAT positif umumnya tidak membutuhkan terapi dan hanya diobservasi jika terjadi kelainan klinis. Transfusi PRC (packed red cell} dapat diberikan terutama jika ada penyakit komorbid seperti penyakit arteri koroner simptomatik atau anemia berat dengan kegagalan sirkulasi seperti pada paroxysmal cold hemoglobinuria.Anemia Hemolitik Autoimun dengan Warm-Antibody
    • Glukokortikoid: Menurunkan angka kematian pada kasus berat, memperlambat proses hemolisis
    • 20% kasus remisi komplit dan 10 % kasus berespon minimal atau tidak berespon terhadap glukokortikoid.
    • Prednison 60-100 mg po (per oral) sampai hematokrit stabil atau mulai meningkat, dosis diturunkan sampai mencapai 30 mg/hari. Jika keadaan membaik, prednison dapat diturunkan 5 mg/hari setiap minggu sampai mencapai dosis 15-20 mg/hari, yang selanjutnya diberikan selama 2-3 bulan setelah episode akut hemolitik reda. Terapi dapat dihentikan setelah 1-2 bulan atau diganti alternate-day therapy schedule.
    • Alternate-day therapy schedule: hanya dapat diberikan setelah remisi stabil pada dosis prednison 15-20 mg/hari, untuk mengurangi efek samping glukokortikoid. Terapi diberikan sampai DAT negatif.
    • Metilprednisolon 100-200 mg IV (dosis terbagi) dalam 24 jam pertama, atau prednison dosis tinggi selama 10-14 hari jika keadaannya berat
    • Jika terapi dihentikan, masih dapat terjadi remisi, sehingga harus dilakukan pemantauan minimal beberapa tahun setelah terapi. Jika remisi maka diperlukan terapi glukokortikoid ulang, splenektomi, atau imunosupresan.
    • Rituximab. Antibodi monoklonal terhadap antigen CD 20 yang ada pada limfosit B, sehingga dapat mengeliminasi limfosit B pada kasus AHA Dosis: 375 mg/m2/minggu selama 2-4 minggu
    • Obat imunosupresan
    1. clophosphamide, 6-mercaptopurine, azathioprine, and 6-thioguanine: dapat mensupresi sintesis autoantibodi.
    2. cyclophosphamide 5Omg/kg berat badan ideal/hari selama 4 hari berturut-turut.
    3. Jika pasien tidak dapat mentoleransi dapat diberikan cyclophosphamide 60 mg/m2, azathioprine 80 mg/m2, setiap hari.
    4. Jika pasien dapat mentoleransi: terapi dilanjutkan sampai 6 bulan untuk melihat respon. Jika berespon, dosis dapat diturunkan. Jika tidak ada respon, dapat digunakan obat alternatif lain.
    • Indikasi: jika tidak respon terhadap terapi glukokortikoid
    • Selama terapi: monitor DPL, retikulosit
    • Efek samping: meningkatkan risiko keganasan, sistitis hemoragik berat.

    Splenektomi :

    • Indikasi: pasien yang mendapatkan prednison berkepanjangan > 15 mg/hari untuk menjaga konsentrasi haemoglobin
    • 2 minggu sebelum operasi, diberikan vaksinasi H. influenzae type b, pneumococcal, dan meningococcal

    Tatalaksana lain :

    • Asam folat 1 mg/hari : untuk memenuhi kebutuhan produksi sel darah merah yang meningkat.
    • Plasmaferesis: masih kontroversial
    • Thymectomy: pada anak yang refrakter terhadap glukokortikoid dan splenektomi
    • Danazol: golongan androgen, dikombinasi dengan prednison dapat menurunkan kebutuhan splenektomi, memperpendek durasi prednison
    • Globulin IV dosis tinggi
    • Purine analogue 2-chlorodeoxyadenosine (cladribine)
    • Anemia Hemolitik Autoimun dengan Cold-Antibody
    • Menjaga suhu pasien tetap hangat, terutama daerah ekstremitas
    • Rituximab: 375 mg/m2/minggu selama 4 minggu dapat meningkatkan hemoglobin
    • Klorambusil, siklofosfamid
    • Interferon: menurunkan titer aglutinin
    • Plasma exchange

    KOMPLIKASIEmboli paru, infeksi, kolaps kardiovaskular, tromboemboli, gagal ginjal akut 

    PROGNOSIS

    • Pasien dengan AHA warm antibody idiopatik dapat relaps dan remisi. Tidak ada faktor yang dapat memprediksi prognosisnya. Umumnya berespon terhadap glukokortikoid dan splenektomi. Angka kematian mencapai 46% pada beberapa kasus. Angka harapan hidup dalam 10 tahun sebesar 73%. 
    • Sedangkan prognosis AHA warm antibody sekunder tergantung penyakit penyebabnya. Pada kasus AHA cold antibody idiopatik, perjalanan penyakit umumnya benign dan bertahan untuk beberapa tahun. Kematian karena infeksi, anemia berat, atau proses limfoproliferatif yang mendasarinya. Jika disebabkan karena infeksi, AHA cold antibody akan sembuh sendiri dalam beberapa minggu. Pada kasus hemoglobinuria masif dapat terjadi gagal ginjal akut yang membutuhkan hemodialisis. 

    REFERENSI

    • Dhaliwal G. Hemolytic Anemia. American Family Physician, June 1, 2004 I VOL. 69, No. 11. Diunduh dari http://www.aafp.org/afp/2004/0601/p2599.html pada tanggal 23 Mei 2012.
    • Luzzato L. Hemolytic Anemias and Anemia Due to Acute Blood Loss. In: Longo Fauci Kasper, Harrison’s Principles of Internal Medicine 18 1″ edition.United States of Arnerica.Mcgraw Hill. 2012
    Iklan

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s